近日偶然看看我昔日的文章“如何早期发现肝硬化?”,一位网友留言“很想了解肝硬化的治疗方案?,再回想门诊常常遇到的病友屡屡被广告欺骗的例子,终于努力的想挤出一些时间,谈谈关于乙肝肝硬化治疗的一些想法。一般而言,肝硬化可以分为两个阶段:代偿期与失代偿期。在肝硬化代偿期,尽管肝脏已经存在部分硬化,但硬化的比例不高,由于肝脏可以动用原先保存的的“储备力量“,硬化的肝脏仍然“若无其事”,因而,此时的肝硬化常常是隐蔽的,需要我们去主动发现,早期发现肝硬化的方法我已经贴出,在此不再赘述。那么,对待代偿期肝硬化应该怎么办呢?首先要评估目前的肝硬化是否会继续发展这取决于是否仍然存在肝炎活动。由于肝硬化是发生肝癌的重要危险因素,因而控制病毒非常重要,而且转氨酶正常病友也可能存在轻度肝炎活动,目前认为,代偿期肝硬化病友不管转氨酶水平如何,只要血液检测到乙肝HBV DNA,就应该接受恩替卡韦等长期核苷(酸)类长期治疗,只有出现乙肝表面抗原转阴并持续1年以上,才能考虑停药可能性。通过长期抗病毒治疗可以达到控制病毒、延缓肝硬化发展乃至最终达到逆转肝硬化;由于肝硬化的缓解、逆转需要相当长的时间,因而抗病毒治疗的疗程是很长的。真正处理棘手的是面对失代偿期肝硬化。所谓的失代偿期肝硬化,就是发生硬化的肝脏比例比较高,可以动用的肝脏“储备力量”已经耗竭,肝脏不能完成它应当完成的任务,就像工厂生产能力不足一样,会出现白蛋白下降、胆红素升高,凝血功能减退等问题,表现出来的就是肝腹水、“脚肿”、身黄、眼黄等黄疸表现,出现这些情况的肝硬化病友,治疗就比较复杂:既要补充白蛋白、血浆,又要护肝、退黄治疗,更要利尿消除“脚肿”、腹水,最重要的是要终生服用抗病毒药物,还要防止出现耐药;凡此种种,方方面面治疗都必须兼顾,因而这时候的病情往往需要住院处理。更有少数病友因肝脏功能衰竭而走上不归路。不过,大多数病友还是可以挺过这段困难时期的。在肝硬化病情诊治中,还有更为重要的问题需要注意,那就是肝硬化造成的食管静脉曲张,这是肝硬化病友“吐血”的最主要原因。“三国演义”中的周瑜因“赔了夫人又折兵”而吐血,据说就是长期“豪饮”而导致酒精性肝硬化,食管静脉曲张在生气的时候因压力突然升高而导致血管破裂,血液源源不断地流到胃内,从而造成吐血,严重者危及生命;既然食管静脉曲张如此严重,该如何预防呢?首先,肝硬化病友如果B超检查发现脾脏肿大,就应该立即作胃镜检查,如果胃镜发现重度或中度食管静脉曲张,就应该口服“普萘洛尔(心得安)”降低心率、降低血管压力,药物剂量以减少休息状态下心率25%,没有副作用为原则,而且生活中需要慢节奏。要避免生气,进食要细嚼慢咽,不要进食粗硬食物,大便不能用力,要保持大便通畅;对于轻度静脉曲张的病友,则要根据有无腹水、黄疸、低白蛋白等情况来决定。肝硬化中应当重视的另一个问题是及时早期发现肝癌。尽管肝癌的发生率很低,只有百分之几,但因为肝硬化病友是肝癌发生的高危人群,而肝癌的治疗效果与肝癌发现的早晚有很大的关系。所以,肝硬化病友仍然应当定期检查,以便及时发现可能发生的早期肝癌。一般要求每半年检查B超,必要时化验甲胎蛋白;如果肝硬化病情重,则B超检查的时间间隔应当缩短到3个月,一旦B超发现可疑病变,应当进一步上腹部CT增强扫描或磁共振检查明确病情。肝硬化的治疗方案需要因人而异,需要在专业医生的指导下诊治,但病友本身也应当对病情有所了解,这样才能更好地执行医生的诊疗方案。
乙肝的人,最怕的是被人歧视。特别是亲人朋友的不理解,更是雪上加霜。那么,怎么使得亲友公正积极地对待自己呢?下文可以发给知道你乙肝的亲友看看。 第一、亲友若患乙肝,你首先要保护自己免受传染。乙肝的传播途径是:性,母婴,注射器,生活密切接触也可能传染。所以,你要接种乙肝预防针,使自身产生乙肝表面抗体,只要表面抗体阳性,且保持一定的浓度,那么你就“刀枪不入”,不会被乙肝病毒感染。打预防针之前,要化验乙肝5项。 第二、要保护乙肝患者的隐私。乙肝比较难治,又容易变成肝硬化、肝癌,所以社会上有些人会歧视乙肝患者。我们国家规定,乙肝是个人的隐私,不得随便泄露个人隐私。目前,国家规定,一般的工作体检,不允许查乙肝有关的项目。其实,得乙肝的人,结局也千差万别,不少人可以自愈,当然也有人需要药物治疗。 第三、要帮助乙肝患者进行正规诊治。一般得了乙肝,要在3到6个月检查一次,包括乙肝5项、病毒DNA、甲胎蛋白、肝脏B超、肝功能等。建议到专科医生处随访治疗,目前有两类国际公认的治疗乙肝的抗病毒药物,就是干扰素,和核苷(酸)类似物。只要在专业医生指导下,乙肝是完全可以控制,甚至部分患者可以实现治愈。 第四、要注意药物的副作用。你的亲友如果正在使用干扰素抗病毒治疗,那你更要包容、倾听患者。因为干扰素可以引起情绪变化,如:易激怒,情绪低落等。 第五,帮助乙肝患者建立健康的生活方式。绝对禁酒,不可肥胖,多吃新鲜的水果蔬菜,适当运动。不可熬夜,不可过高强度的工作。保持愉悦的心情。 本文系李庆兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(作者信息:闵筱辉,医学博士,中山大学孙逸仙纪念医院感染科 副教授,副主任医师,硕士研究生导师)今天(3月18日)是第十五个全国爱肝日,今年的主题是“预防丙肝,防患于未然”。我的第一篇文章就来说一说“丙型肝炎”什么是丙型肝炎?传染性肝炎常见的有甲、乙、丙、丁、戊等很多种类型,乙型肝炎是最常见的一种,丙型肝炎和乙肝一样,也是一种常见的慢性传染性肝炎,如果不积极治疗,很多患者会逐渐发展为肝硬化或者肝癌,有研究表明,感染丙型肝炎病毒10年和20年以上的肝硬化发生率分别达到9.20%和15.29%,此外,每年大约有3%肝硬化患者会进一步发展到肝癌。我国丙肝感染率为3.2%,慢性丙型肝炎(丙肝)是发病率是我国仅次于乙肝的一种常见病毒性肝炎。根据中国疾病预防控制中心数据,2003年全国丙型肝炎的诊断例数为21145例,此后逐年攀升,2013年上升为203156例,10年增加了近十倍。感染了丙型肝炎的病人往往没有任何不舒服,目前,丙型肝炎的发现往往是在住院手术筛查中发现,或者是已经发展到了肝硬化或者肝癌晚期,症状很明显了才来医院就诊,所以还有多感染者并不知道自己得了丙型肝炎。我们医院(孙逸仙纪念医院)每年筛查发现的丙肝感染者超过1000例,绝大部分都是在住院时检查偶然发现的,而且,可惜的是,很多丙肝感染者被查出后,还并不重视,没有及时的治疗,错失了良好的治疗机会。丙型肝炎是怎样传染的?丙肝在1993年以前主要是通过输血或者打白蛋白、球蛋白等途径感染,近年来,则主要是通过静脉吸毒、不卫生的诊所打针、拔牙、纹身,以及与丙肝患者性生活传播和丙肝母亲传给胎儿。所以,具有以上这些情况的人,最好主动去医院进行丙肝的筛查或者咨询感染科医生。 两年前,干扰素联合利巴韦林是治疗丙肝的特效治疗药物,根据不同的基因型,治疗时间不同,用药时间为6-12个月,治疗效果很好,目前我院感染科门诊既往使用后干扰素治疗,丙肝病人的治愈率可以达到90%。 近年来,一些新的抗丙肝病毒药物已经在欧美国家使用,比如索非布韦、达卡等药物,可以明显缩短治疗时间,一般三个月就可以治愈,而且几乎没有副作用,总费用不高。尤其是目前不能使用干扰素治疗的丙肝患者比如丙肝引起肝硬化,肝癌、老年人等,也有很好的效果!所以,目前干扰素治疗丙肝的方法已经基本被淘汰了。 目前,这些药物已经在我国上市了,很多大医院就可以在自费药房买到,我们医院也有这些正规的丙肝药物,因为丙肝药物种类很多,治疗方案每个人可能不太一样,具体治疗请当面咨询医生,也欢迎来我门诊咨询与治疗。(中山大学孙逸仙纪念医院 感染科 闵筱辉 2018.04.03第五次更新)本文系闵筱辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
医生在做肠胃的某种操作时意外发现了肝硬化,除了“两对半”标志有慢性乙肝,血液病毒检查都阴性,肝功能正常,需要抗病毒治疗吗?听风引先生的跟帖:我今年61岁。三十多岁时做过胃大部切除术,2004年因胃吻合口炎,检查发现静脉曲张(博主注:原文未说明胃镜还是手术发现),医生怀疑肝脏有问题,进一步检查出乙肝、早期肝硬化。近几年的检查中,“两对半”都是1、4、5项阳性,HBV-DNA都阴性,甲胎蛋白都正常。近几年的彩超检查结果基本一致,有时不同的是:包膜欠光滑、边缘欠整(或呈踞齿状)。请问:这种情况该怎样治疗,是否需要抗病毒治疗?如果需要抗病毒,该如何用药?(2016-04-24)【博主分析】没有症状、不知道有慢性乙肝病毒感染,经过潜在的携带、肝炎,发生了肝硬化,未经治疗,最终发现时病毒已经转阴,肝功也已经正常,但“两对半”中的表面抗原标志肝细胞中还有乙肝病毒,B超或CT检查肝硬化仍然存在。这种情况称为“肝炎后肝硬化”,炎症已经消除了、活动性肝硬化成了非活动性的,不再发展,也难以完全恢复。这种慢性肝病的特点是炎症活动较轻,在十余年、甚至数十年中潜在发展而成肝硬化,又经过多年、缓慢地自行清除了炎症,肝硬化只是慢性乙肝病毒感染的“后遗症”。其实肝炎后肝硬化并不少见,如果听风引先生没有胃病,可能终身不会发现,或许偶然检查出“小三阳”,不做进一步检查,以为只是恢复期的慢性乙肝病毒携带。血液检查没有病毒复制,当然无须抗病毒治疗。极大多数是轻度代偿性肝硬化,可能有轻度脾大、个别甚至有轻度脾功能亢进,血小板稍稍减少。有并发症的须按病情相应对症治疗。抗肝纤维化治疗并无确实效果。但可以服用一些肌苷、维生素类保健性药物。也可能发生肝癌,所以重要的是长期每6个月检查B超和甲胎蛋白。本文系骆抗先医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺结核特点肺结核是呼吸道传染病,所以不能当别人面咳嗽咳痰打喷嚏。结核菌是慢性菌,繁殖很慢,所以杀灭结核菌需要长时间,导致治疗时间长。结核菌有破坏性,可以‘’吃掉‘’人体组织,所以需要早发现早治疗,社会上流行的体检胸透肺部就是为了筛查肺结核。 肺结核治疗用药需要早期、全程、联合、规律、足量用药。坚持服药,注意休息,营养支持(高蛋白质饮食,就是多吃肉),少吃油炸辛辣上火食物,禁止喝酒抽烟。 注意事项肺结核患者可以和家人生活在一起,家里注意保持通风,不要随地吐痰。夫妻可以过正常生活,注意避免怀孕。棉被要经常晒晒。碗筷可以分开。 本文系王人委医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上海瑞慈医疗集团首席医疗官缪晓辉2001年由国际精神卫生和神经科学基金会发起,确定每年3月21日为睡眠日。今年世界睡眠日的主题是“美好睡眠,放飞梦想”。所以说,昨天是个好日子,今天醒来你很开心吗?梦想放飞了吗?睡眠很重要,但是不美好。有人调查,人类在一年里,有半数出现过睡眠障碍;又有研究发现,超过三分之二的医生失眠。我是医生中的那个大多数的三分之二,已有长达15年的失眠并服用镇静安眠药的历史,估计失眠还将伴随我的今生。读者不难看出,笔者带着一种不太悲观的心情给出了以上语言,其中透露的不仅是无可奈何的情绪,也反映了在正确认识睡眠障碍后的“积极”看法。一、美好睡眠一生福气,但失眠者无需终身痛苦所谓睡得好,在医学上是指深睡眠的时间足够,表现在次日醒来时对睡眠的满足感强,精力充沛,头脑清醒,疲劳解除。如果深睡眠不足,那么早晨醒来的感觉与上述正好相反:面色难看,哈欠连天,内心烦躁,情绪不稳,效率低下。但在这个世界上就是有鲜明的两类人:落上枕头即呼噜者和辗转难眠者,前者终身幸福令人羡慕,后者痛苦万分他人不知。其实,对于失眠者也大可不必悲观,尽可能消除失眠的引发因素,如果不能消除,那就通过药物强迫睡眠,后文再表。二、睡眠时间因人而异,但勿以为绝非多多益善如前所述,人最需要的是深睡眠的那段时间,正常人深睡眠大概占了整个睡眠时间的25%,但这个百分比因人而异。大多数情况下,人一天的睡眠时间需要8个小时左右,儿童需要更长时间,老年人需要时间较短。但是,如果你的深睡眠时间太短,比如仅占全睡眠时间的10%,那么你可能需要12个小时以上的睡眠时间。可是,我们无法非常有效地自我控制深睡眠时间,所以,就有了因人而异的说法。“我的睡眠我做主”,你是睡眠高手;“我的睡眠药做主”,你是个睡眠障碍者。需要纠正的一个认识误区:睡眠时间越长对身体越好?首先,一个简单的道理是:卧床时间越长,人的运动越少,久而久之,导致各个器官功能,尤其是心肺功能的“废用性”下降;其次,户外运动减少,接受阳光(包括紫外线或红外线)太少,加上户内空气不流通,易患包括感冒在内的各种呼吸系统疾病;第三,大脑处于休眠状态的时间过长,智力水平会下降。当然,过度睡眠是否导致大脑缺氧,这还缺乏足够的研究证据。但已经有大量的研究表明,过度睡眠会导致罹患心脑血管疾病(包括脑卒中)、糖尿病、呼吸系统疾病和消化系统疾病的风险增加。有人研究后甚至给出这样的数据:无论男女,如果每天睡眠时间超过10个小时,或者少于4个小时,其死亡事件的发生率都要比合理睡眠时间的人高得多。三、人生最苦莫过失眠,但请相信绝非束手无策导致睡眠障碍的原因不外乎三类:环境因素(嘈杂吵闹)、躯体因素(各种疾病)和心理因素(包括压力过大)。但是不同人的睡眠质量高低或是否容易失眠,与遗传因素有一定关系,这在现阶段还无法改变。研究表明,长期失眠或严重失眠,更多的与心理障碍有关。现代人的工作节奏过快,工作压力尤其是竞争压力过大,通常都会“反馈到”失眠上来。因此,常常陷于工作辛苦、生活辛苦、失眠更苦的恶性循环。怎么解决睡眠障碍的问题?这是全球性难题,没人能用短短文字解释清楚,但是总是有一些解决策略的,无论是针对顽固性失眠的长期策略,还是一过性失眠的短期策略。有过短暂失眠经历的人,大多采用过数数字、喝牛奶、热水泡脚等招数,其实,对于长期顽固失眠者而言,这些招数完全没有作用。针对前述的“病因”做相应的“治疗”显然是必要的。但说起来容易睡起来难啊!笔者根据掌握的有限数据和切身经历,阐明几个观点或给出几点建议:1.自幼培养强大的心理素质,学会自我调节,独立缓解自我压力。这是一个系统工程,很重要,道理也不言自明,但又很复杂,不在此详表。2.改变不良生活习惯。睡前喝茶、喝咖啡,或者过多摄入过于辛辣的食品,都是导致失眠的原因。少数人甚至试图通过饮酒来助眠,那简直就是自欺欺人了。3.纠正一些认识误区。第一,关于运动。当前,大家都知道也越来越重视运动对于健康和长寿的重要意义,全人类都“动”起来了,但是,请记住一下几点:第一,不要在睡前两个小时有剧烈运动,大脑的过度兴奋会干扰入睡,长期失眠者尤其要注意这个问题,不要试图让自己“累趴下”而达到助眠的目的;另外,未经渐进运动,或没有形成长期运动习惯的人,偶然大量和剧烈运动后会导致一过性肌肉乳酸过高,不适或肌肉疼痛会干扰睡眠。第二,关于安神补脑药物。无论是街头广告,还是某些正规广告,都会有人推荐给你一些所谓补脑安神的药物,声称而且会承诺服用多少“疗程”后起效。请小心,别上当,可能有假。直接证据是:停止服用这些所谓安神补脑药品或保健品后,失眠依旧,甚至加重。试想一下:如果在这些神药中被不法生产者掺入镇静安眠药后,结果是怎样的?第三,拒绝服用镇静安眠药。对于顽固性睡眠障碍,尤其是生活在长期精神压力之下者,服用安眠药是必选之路,当然要根据入睡困难或缺乏深睡眠而选择短效或长效助眠药。但必须咨询神经或精神科医生。助眠药物属于精神类特殊药品,必须处方,而且药店没有出售。还要对大家讲一个道理:且不说失眠带来的工作效率下降和情绪障碍等,须知,长时间处于清醒或烦躁状态,实际上是让你的全身器官处于连续高负荷的工作状态,因此在吃药可能带来的副作用与缺乏休息而过劳之间做一个选择,显然服药更划算。第四,长期服药者突然停药。失眠者长期服药后会发生对安眠药的依赖,甚至成瘾,所以长期服药者不要试图突然停药。道理很简单,安眠药物已经成为你的身体之必须,突然停药会发生很严重的后果,比如我导师曾因为突然停药而诱发消化道大出血;我母亲曾因为突然停药而精神行为异常;我本人则因为突然停药而无法正常工作。睡眠是人生的必须,拥有高质量睡眠是毕生的追求,但要得法。本文系缪晓辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性乙型肝炎问与答(三):得了慢乙肝,如何与他人相处?慢性乙型肝炎患者如何与他人相处?我可以很简单地回答这个问题:该怎么处就怎么处!这听起来不仅粗暴,而且似乎不是答案。那我只能耐着性子解答这个问题。是什么让“正常人”视慢乙肝患者为另类呢?是谁让慢乙肝患者处人难呢?是缺乏对乙肝的了解,是误听、误传、误信所致,是无知的结果!给大家报告一些数据:2006年对乙肝进行血清流行病学调查,结果显示,我国乙肝病毒表面抗原的携带率高达7.18%,而在上一个世纪末这个率是大于10%。奇怪的是,美国人的乙肝病毒表面抗原携带率不到0.5%。于是很多人认为,由于中国人自古没有分餐的习惯,所以乙肝病毒可能是通过用餐途径传播的;更有人“研究”发现:华人在国外定居数代后,乙肝的发病率还是高于“老外”,于是想当然地推测黄种人基因不好,容易得乙肝。然而,2014年调查发现,我国1~4岁儿童的乙肝表面抗原的检出率仅0.32%,与美国持平了!这是怎么回事?在不到10年的时间里,我们还在共用碗筷,我们的基因也绝对不可能发生根本改变!那么乙肝病毒感染率为何会下降?其实,这主要归功于以下三点:一是我国全面实施乙肝疫苗免费和常规接种,并对乙肝表面抗原阳性母亲所生孩子在出生时注射乙肝高价免疫球蛋白,这就极大地阻断了母婴垂直传播的途径;二是不少慢乙肝母亲怀孕前或孕后实施抗病毒治疗,进一步减少了宫内传播乙肝病毒(超过5%)的可能;三是大多数高病毒载量的乙肝患者,实施了有效的抗病毒治疗,使得我国实际的慢乙肝病人“存量”逐年下降,传染源减少。这些数据和结果与乙肝病人如何与他人相处有什么关系呢?当然有关系啦!我国慢乙肝患者,有80%以上是母婴垂直传播和家庭成员间感染引起的,其他的大多是通过血液途径传播的。因此,我国自2005年以来先后制定的三版慢乙肝防治指南,从不改变口径地告诉大家两个重要的科学事实:第一,“乙肝病毒主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播,由于对献血员实施了严格的乙肝表面抗原和病毒基因筛查,经输血或血液制品引起的乙肝病毒感染已较少发生;经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作、不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播”。第二,“乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播,因此,日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会传染乙肝病毒。流行病学和实验研究未发现乙肝病毒能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播。”既然一般生活或工作接触不会导致乙肝病毒传播,那么,无论是所谓携带者,还是真正意义上的慢性乙型肝炎患者,在与其他人相处时,完全无需注意什么,也就是我在本文一开始就表明的:“该怎么处就怎么处”。慢乙肝患者当然是不希望自己被人另眼相看的!但现实很残酷,长期以来,中国的慢乙肝患者备受歧视、有苦难言。笔者在行医中经常发现一些令人伤感的现象:有些乙肝患者一经诊断,就主动或被动地与家人分开碗筷,甚至每次餐后都要开水消毒餐具,更有甚者,连衣物也要与家人分开,俨然如同处理烈性传染病了;有些夫妻,在诊断为慢乙肝后严格和“自觉”地实施隔离(甚至不接吻),而他们实际上已经共同生活了数年、十几年或几十年,共同的孩子也都已经读书甚至参加工作了!也有不少慢乙肝朋友放弃宴请和任何与餐食相关的应酬,深怕危及别人;更让人心酸的是那些“乙肝青年”,因为惧怕传染或被传染,恋爱和婚姻都面临极大的挑战或危机,因为乙肝而与恋人分手或离婚者绝非少数!道理挑明了,谈相处就容易了。老实说,真要阅读这篇文章的其实不是慢乙肝患者,而是没有患乙肝的人,你们要明白上述道理,你们须知:慢乙肝病人真的不会给你们带来威胁,完全没有必要惧怕他们、疏远他们,“该怎么处就怎么处”。如果还不能说服你们,那只能拿我自己说事了:我们感染和肝病医生,并没有天生的抗乙肝病毒的能力,我们每天接触乙肝病人,从来没有任何防护措施,即使是查房前后洗手,或者操作时戴手套,那也预防医院内交叉感染的基本措施,并非专门针对乙肝的。最后提醒四点:第一,乙肝患者不要自我矮化,你们与他人几乎无异,若刻意回避他人,或者自觉不自觉地做出一些规避的行为,反而会导致同事或家庭成员之间的关系紧张或产生疑虑;第二,应酬过程中,固然不会传染乙肝病毒,但是你却不能喝酒,可是中国的酒文化让你很为难。我只能说:你得自己摆谱,找出一个合适的、不喝酒的理由来,我从未见过强行灌酒的,喝酒,一定是你主动仰脖子送酒下胃的;第三,与父母相处很容易,与接受了你的配偶相处也不难,但是与非亲缘关系的长辈(岳父母或公婆)相处会面临困难,我能教你的、并不高明的招儿就是:能不公开自己病情的尽量不公开,你自知不会传病给他人、心中无愧就是了;第四,对你而言,孩子也是“他人”,你的3岁以内、注射乙肝疫苗后未产生乙肝病毒表面抗体的孩子,请不要咀嚼食物后喂他(她),其他无需特别注意。不过,如果你血液里病毒量很高,那更要关心的不是如何与他人相处,而是自身的治疗,赶紧去看感染或肝病医生。